최근에 C형 간염 재발 환자가 많습니다.
최근 저희 병원을 찾는 환자 중에 타 병원에서 간염 치료 후 재발이 되어서 찾아오시는 환자분들이 많아졌는데 그 원인을 보면 “C형 간염은 이렇게 이렇게 치료해야 한다.”라는 소위 “치료 가이드라인”을 제대로 지키지 않고 치료 의사 마음대로 치료를 한 경우가 의외로 많은 것을 알 수 있었습니다.
정말 당연한 이야기이긴 하지만 C형 간염 치료는 “대한 간학회 치료 가이드라인(치료지침)”을 충실히 따르는 치료를 해야만 합니다.
저희 대한 간학회에서는 C형 간염 치료를 하는 데 있어 일선의 의사들이 너무 무분별하게 또 경험이 없이 치료를 함으로써 재발률이 높고 치료성적이 낮아 그 폐단을 없애기 위해 2004년에 치료 가이드라인을 만들어 해마다 조금씩 수정을 하고 있습니다.
오늘 아침에도 청주에서 오신 환자분의 경우를 보면 환자는 인터넷을 통해 유전자형이 1b라서 48주 치료를 해야 한다고 본인이 알고 있는데 현재 24주 치료 후 유전자 검사에서 음성이 나왔다고 진료의사 선생님께서 치료 중단해도 된다고 하셨다고 어떻게 해야 될지 몰라서 저희 병원을 찾게 되었다고 합니다.
자! 이런 경우 어찌해야 할까요?
언뜻 생각하면 담당 의사 선생님이 얼마나 치료를 잘해주셨길래 1년(48주)만에 좋아질 병이 6개월(24주)만에 좋아져서 더 이상 치료 안 해도 된다고 하니 참 고맙게 생각되지만 한편으로 만약 치료를 조기에 중단한 것 때문에 6개월이던 1년 후 재발이 된 경우가 생긴다면 누가 책임을 져야 합니까? 이런 경우 재치료를 할 때는 더 이상 보험도 안되기 때문에 치료비는 고스란히 환자분이 모두 떠안아야 하는데 말이죠…
최근 일본에서 “ response guided- therapy ”라고 해서 유전자형이 2형인 경우 치료반응이 좋아서 치료 4주 만에 바이러스가 음성이 되면 치료를 6개월 하지 않고 4개월로 단축하자고 하는 연구도 있습니다.
하지만 유전자형이 1형인 경우는 도리어 치료반응에 따라 치료기간을 48주로 한정 짓지 말고 72주, 96주까지도 치료하자고 치료기간을 늘리자는 목소리는 있어도 유전자 1형을 24주만 치료하자고 하는 데에는 문제가 있습니다. 일단 이 환자분에게는 48주를 다 채우고 치료반응을 보자고 하였습니다.
또 다른 경우는 인터페론 용량을 마음대로 결정하는 경우입니다.
이 경우도 전북에 있는 대학병원의 경우인데 유전자가 1형인 경우로써 치료 3개월까지는 유전자가 음성이라서 치료반응이 좋았었는데 검사 중에 백혈구 수치가 기준치 보다 낮다고 해서 인터페론을 2주 간격으로 한 번씩 주사하는 다시 말하면 한주 걸러서 치료를 5개월 하다 보니 5개월 후 검사에서 다시 음성이던 유전자가 양성으로 나오게 되었습니다. 담당교수는 치료 도중 간염 바이러스가 다시 증가되었으니 치료효과가 없다고 판정하고 치료 중단을 하자고 했답니다. 환자나 환자 보호자로서는 인터페론을 매주 꼬박꼬박 맞은 것도 아니고 띄엄띄엄 맞았다고 생각되는데 치료반응이 없어서 주사치료를 도중에 그만 중단하고 병원에서 치료는 더 이상 없다고까지 하니 얼마나 실망스러우면 그 교수가 미웠겠습니까!
인터페론 용량을 줄이는 데에도 원칙이 있습니다. 백혈구 감소라 함은 백혈구 수치를 전적으로 보는 것이 아니라 백혈구 중에서 절대 호중구(ANC)의 수치를 보는데 이 호중구가 낮으면 감염이 쉽게 되어 패혈증이라는 무서운 병이 발생할까 싶어 그런 것입니다. 인터페론 치료 도중 절대 호중구 수(ANC)가 낮아서 ANC가 750 cell/mm3 이하일 때는 인터페론 용량을 감량하고 ANC가 500 cell/ mm3이하일 때는 인터페론 투약을 중지합니다.
치료 중단하고 나서 ANC가 1000 cell/mm3 이상으로 회복되면 50%의 용량으로 치료를 다시 시작하면서 호중구 수치를 지속적으로 관찰합니다.
호중구 감소증 외에도 혈소판 감소증, 혈청 ALT 상승 등의 부작용의 정도에 따라 단계적으로 감량하거나 중단해야 하는데 투여량을 감량하는 경우는 처음 인터페론 용량의 25%씩 감량하는 것을 원칙으로 하고 있습니다. 예를 들어서 페가시스인 경우는 180 mcg에서 135 mcg , 또 90 mcg.. 이런 식으로 감량합니다. 또 용량 조절 후 이상반응이 없어져 검사 결과가 개선이 되면 다시 원래 용량 혹은 단계적으로 증량해야 합니다.
혈소판 수가 낮은 경우, 혈소판이 50,000 cell/mm 이하이면 인터페론 용량을 50% 감량하고, 혈소판이 30,000 ell/mm 이하이면 투약을 중지합니다.
또 리바비린은 잘 알다시피 용혈성 빈혈이 유발되므로 기존의 치료용량을 조절할 필요가 있습니다. 혈색소가 10 g/ dL 미만으로 떨어지면 심장병의 위험이 올 수 있으므로 용량을 단계적으로 감량하고 8 g /dL 미만으로 감소하면 투약을 중지해야 합니다. 리바비린 투약을 중지한 환자의 경우, 남은 치료 기간 동안 페그 인터페론 단일 요법으로 치료하면서 수혈을 하기도 한다. 빈혈이 회복되면 임상의의 판단에 따라 리바비린을 재 투여할 수 있습니다. 다. 혈청 ALT 상승에 대한 용량 조절도 필요한데 치료 전에 비해 ALT 상승이 계속되는 경우 일차적으로 투여량을 50% 감량하고 용량을 감량해도 ALT 수치 상승이 계속되거나, 빌리루빈 증가 또는 간부전의 소견이 관찰되면 투약을 중지해야 합니다.
지난주에는 또 이런 일이 있었습니다. 광진구에 있는 새로 생긴 대학병원의 모 교수가 리바비린을 처방했는데 유전자형이 1형인 경우는 체중 75Kg을 기준으로 75Kg 미만이면 1000mg, 75Kg 이상이면 1200mg을 복용해야 하는데 환자분이 여자분이라 800mg을 처방한 모양입니다. 제가 1형은 바이러스 양이 처음부터 많은 경우가 많고 또 리바비린이 적으면 재발의 위험성이 높아 여성분이라도 1000mg은 드셔야 한다고 했더니 왜 치료 선생님마다 치료법이 다르냐고 따지듯이 말씀하실 때는 참 난감했습니다. 꼭 치료용량을 지키는 것이 나중에 치료성적과 재발률을 낮추는데 중요합니다.
2형은 용량을 800mg으로 정해져 있고요.
2009년 12월 일본 간학회의 종설을 보면 유전자 1형이면서 바이러스량이 200만 이상으로 높은 경우 12주 치료에서 바이러스가 완전히 음성이 되지 못하고 다만 치료 전보다 바이러스양이 1/100 이하로 줄어든 경우는 기존의 48주 치료로써는 재발률이 높았던 경우가 많아 72주 연장 치료를 권장하고 있습니다. 일본은 C형 간염을 난치성 질환으로 분류하여 국가에서 치료비 전액을 보조해주는 관계로 72주 치료가 가능하지만 우리나라 보험법규상 48주밖에 보험이 안 되는 관계로 현실상 어려움이 있지만 경제적으로 여유가 있으신 분들은 72주 치료도 권해볼 만합니다. 또 치료 도중 다시 바이러스가 양성으로 검출되는 무반응 군에서도 72주 연장 치료와 리바비린 3000mg을 병용 복용하면 치료율을 현저히 증가시킬 수 있다는 연구 보고도 발표되어 치료반응이 없다고 실망한 환우분들에게 다소 위안이 되는 소식이 있었습니다.
어떤 병이던 치료하시는 선생님도 중요하지만 치료받으시는 환자분들도 다소 이 병에 대한 약간의 지식은 가지고 계시는 것이 바람직합니다. 저는 요즘도 환자분들이 요즘 이런 이런 약이 좋다고 하는데요 어떻습니까? 하고 물어오면 그 자리에서 인터넷을 찾아보고 같이 의논하면서 그 약의 장단점, 그리고 환자분에게 이 약이 어떤 면에서는 좋겠지만 어떤 면에서는 해가 될 수 있다는 말을 진솔하게 나눕니다. 의사도 전공이 아니면 다 알 수가 없고 특히 간질환은 나날이 새로운 약이 나오고 새로운 데이터가 나오기 때문에 공부하지 않으면 안 됩니다. 새로운 정보는 의사나 환자분들이 공유할 수 있게 새로운 내용이 나오면 스크랩을 해서 담당 선생님께 보여드리세요. 그런 노력이 선생님을 감동시키고 환자분에게 양질의 진료를 할 수 있게 하는 겁니다.
