우리들내과 - 알코올성 간질환이란?

음주습관으로 생기는 알코올성 간질환!!

알코올성 간질환알코올에 의한 간 손상은 오랜 기간 음주습관이 지속되어 온 사람들에게 발생한다.연구발표에 의하면 순수 알코올 80g (우리나라 사람들이 즐겨 마시는 맥주 또는 소주의 경우 매일 맥주 2,000ml, 또는 소주 한 병)을 15년 또는 그 이상 마셨을 경우 간경변을 포함한 간 조직의 손상이 일어난다고 알려져 있다.알코올은 주로 위와 소장에서 흡수되며 위장관을 통해 흡수된 알코올의 96~98%는 간의 해독 과정을 통해 물과 탄산가스로 분해된다. 간에서 알코올을 처리할 수 있는 능력은 사람에 따라서 많은 차이가 있으나 체중이 70Kg인 건강한 남자는 하루에 160g 정도를 처리할 수 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 임상적으로는 아무리 건강한 체격을 가진 사람이라도 일일 섭취량을 80g 이하, 한번 술을 먹으면 간이 쉴 수 있도록 3일 정도는 쉬는 것이 바람직하다.알코올성 간 장애를 진단할 때는 음주력의 정확한 파악이 중요하지만 본인은 대체로 음주량을 줄여서 말하는 경향이 있기 때문에 가족이나 동료가 의사에게 정확한 정보를 알려줄 필요가 있다.알코올로 인한 간 손상 중 가장 초기에 나타나는 질환은 알코올성 지방간인데 이 상태가 되면 간에 지방이 침착되고 간에 섬유화가 생기게 된다.알코올성 지방간 환자들 모두가 증상을 나타내는 것은 아니지만 지방간의 정도에 따라 자각증상이 있을 수도 있고 없을 수도 있는데 지방간 정도가 심한 환자들 중 일부는 전신쇠약감, 피로감, 권태감, 식욕부진 및 소화불량과 같은 증상들이 우상복부에 뻐근하고 누르는 듯한 통증과 함께 나타난다.알코올성 지방간 상태에서 계속 술을 마시게 되면 간에 염증이 생기고 황달이 오는 알코올성 간염 상태가 되는데 더욱 심해지면 다리가 붓거나 배에 복수가 차는 알코올성 간경변으로 진행하게 된다. 같은 간경변증이라도 알코올에 의한 경우는 간염 바이러스에 의한 경우보다 예후가 더 나쁘다. 대체로 영양상태가 나쁘고 남자임에도 불구하고 유방이 부풀어 오르는 여성 유방이 나타나게 된다.1. 술이 세면 간도 튼튼할까?술이 센 것과 간이 튼튼한 것은 절대로 혼동해서는 안 된다. 술이 약한 사람과 강한 사람의 차이는 간세포에서 일하는 알코올 탈수소 효소(ADH)와 마이크로솜 알코올 산화 체계(MEOS)의 활성 차이다. 체내에 들어온 알코올은 5% 정도가 호흡과 소변으로 배출되지만 90% 이상은 간에서 대사 된다. 이것은 간세포의 막에 존재하는 ADH와 MEOS라는 두 종류의 효소의 작용에 의한 것이다. 알코올을 분해하는 비율은 ADH가 75~80%, MEOS가 25~30%라 보고되고 있다. 그런데 ADH와 MEOS의 활성이 천성적으로 높은 사람과 낮은 사람이 있다.즉, 술이 약한 사람은 간의 활성이 낮기 때문에 소량의 알코올로도 빨리 취하는 것이다. 술이 약한 사람이라도 매일같이 마시면 점점 술이 세지는 현상을 보게 되는데 이것은 원래 낮았던 MEOS의 활성이 높아졌기 때문이다.절대 혼동해서는 안 되는 것은‘술이 세다 = 간이 튼튼하다’가 아니라는 것이다. 간세포의 알코올 분해 효소의 활성이 높다고 하면 간이 질환에도 강할 것이라고 착각하기 쉬우나 취하는 것과 취하지 않는 것은 어디까지나 중추신경의 문제일 뿐이다. 술에 강한 사람의 간도, 약한 사람의 간도 술을 마시면 마찬가지로 알코올 분해를 위해 간이 일을 하게 되고 따라서 간에 주어지는 부담은 마찬가지이다.2. 알코올성 간손상을 촉진시키는 요인 간의 손상은 술의 종류에 영향을 받지 않고 섭취한 기간과 양에 영향을 받는다. 1) 여성의 경우 여성은 남성에 비해 선천적으로 알코올을 분해하는 알코올 탈수소 효소치가 낮아 알코올성 간질환의 위험도가 높다. 그래서 여성의 경우 일일 알코올 섭취량이 20g 정도만 되어도 간경변으로의 발생률이 남성에 비해 훨씬 높게 나타나며 간 손상의 정도 역시 심하게 나타난다. 2) 영양상태가 좋지 않은 경우알코올은 에너지원으로 이용될 수 있다. 상습적으로 술을 마시는 사람이 하루에 섭취하는 에너지의 40~60%가 알코올에 의해 충당될 경우 모두가 열로 발산되어 신체가 필요로 하는 에너지는 생산되지 않으며 여기에 다시 단백질이나 비타민의 섭취가 충분하지 않으면 간손상은 더욱 악화될 수 있다.3) B형, C형 간염 바이러스 보유자인 경우 일일 알코올 섭취량이 80g 이하에서도 알코올에 의한 간 손상이 심각하게 발생하는데 B형, C형 간염 바이러스가 습관성 음주가에게 감염되었을 때는 알코올성 간질환 그 자체를 악화시키는 것보다는 오히려 바이러스성 간염을 유발함으로써 환자의 예후를 더욱 악화시킨다.3. 음주문화를 바꾸자!우리 사회에서는 음주문화가 집단적으로 형성되어 개인적 능력과 취향을 무시하고 있기 때문에 알코올성 간질환 환자들이 증가하고 있는 추세이다. 특히 사교적 수준의 음주조차도 대부분 짧은 시간 내에 과도한 음주를 유도하기 때문에 일시적인 알코올성 간질환을 경험하는 환자들이 늘어나고 있다. 이를 방지하기 위해서는 폭음이 중심이 되고 있는 왜곡된 음주문화를 건전한 방향으로 바꾸어야만 한다. 사회적으로 건강한 음주문화를 형성하는 것만이 술의 문제점을 극복하는 길이 된다.

간염 예방에 대하여!

간염 예방간염은 그 원인에 따라 바이러스성, 알코올성, 약물에 의한 독성 간염으로 크게 나눌 수 있는데 우리나라에서 가장 문제가 되는 것은 B형 간염 바이러스에 의한 급, 만성간염, 간경변증 및 간암이다. 특히 40대 이상 남성에서 간암 발생률이 세계 1위라는 오명을 가지고 있는 것은 우리나라 건강인 10명 중에서 1명꼴로 B형 간염 바이러스를 보유하고 있는 까닭이다. 이와 같이 B형 간염 바이러스 보유율이 높은 지역일수록 간질환이 빈번히 발생할 뿐만 아니라 간암 발생률도 정상인에 비해 100-200배 높은 빈도로 발생한다고 한다.따라서 B형 간염 바이러스의 전염을 조기에 차단하는 길만이 만성간염, 간경변증 및 간암을 예방하는 첫걸음이라 할 수 있다. B형 간염 예방백신의 개발로 인해 B형 간염의 보유율은 급속히 감소한 것은 사실이지만 아직까지도 우리나라에 약 450만 명 정도가 B형 간염 바이러스에 이환되어 있다.B형 간염 바이러스는 주로 혈액으로 전염되는데 특히 우리나라는 출산할 때 어머니가 B형 간염 바이러스를 보유하고 있는 경우 아기가 산도를 나오면서 엄마의 혈액을 삼킬 때, 출산 전후 산모에게 시행하는 시술로 인해 생긴 상처에서 혈흔이 묻어 아기가 전염되는 경우, 면역기능이 제대로 발달하지 않은 신생아기 때 모유수유와 같은 엄마와의 밀접한 신체접촉으로 인해 전염될 수 있다. 이것을 소위 수직감염이라고 하는데 이런 경우는 평생 동안 바이러스 보유자가 될 수 있다. 따라서 예방하기 위해서는 출산 직후 12시간 이내에 B형 간염 바이러스에 대한 항체가 높은 면역 글로불린을 주사하고 연이어 B형 간염 예방백신을 스케줄 대로 3회 투여한다. 그리고 가족 중에 B형 만성간염 환자가 있는 경우 환자 가족들은 접촉 기회가 많아서 전염될 위험성이 높으므로 혈청검사를 받아서 자신도 이미 간염 바이러스에 감염되어 있는지 아니면 면역이 되어 있는 상태인지를 확인하고 만약 B형 간염 항체가 없으면 즉시 B형 간염 예방접종을 하는 것이 바람직하다. 환자 본인이 B형 만성 간염이라고 진단을 받게 되면 일단 환자 자신도 병에 대해서 걱정스럽지만 가족이나 주위동료에게 전염시키지나 않을까 하는 불안감이 들게 마련이다. 환자의 컵이나 면도기, 칫솔 등은 만약에 환자의 것을 함께 쓰면 혹시라도 작은 상처를 통해서 식구들에게 전염될 수 있기 때문에 환자로 하여금 잘 간수하게 해야겠지만 환자가 입던 옷을 따로 세탁한다거나 음식을 같이 먹기 꺼려한다거나 하면 환자는 자칫 소외감뿐만 아니라 심한 고통을 겪게 될 수 있다. 그러므로 환자와 생활하면서 손을 자주 씻는 습관을 가져서,환자 자신과 가족의 위생 상태를 개선하도록 하는 노력이 서로 간에 필요하다.물론 식기나 타월을 타인과 공용으로 쓰지 않는 에티켓은 환자에게도 필요하다. 그밖에 환자 자신은 화장실을 이용한 후 반드시 손을 씻는 버릇을 들여야 하고 기침을 하거나 재채기를 할 때도 반드시 입을 막는 에티켓을 가져야 한다. 코를 풀 때도 손수건을 사용하는 것보다는 1회용 티슈를 사용 후 버리는 것이 바람직하다. 그 이유는 혈액이나 정액에 비교하면 땀이나 분비물에 포함된 바이러스양은 대단히 적어서 일상적인 접촉에 의해서 전염시킬 가능성은 적지만 주변 사람들이 환자와 접촉할 때 불쾌감을 가질 수 있기 때문이다. 그밖에 문신할 때, 귀를 뚫을 때, 한의원에서 쓰는 침구도 반드시 1회용인 것을 확인하는 것이 좋다. 부부 중 한쪽이 B형 간염 바이러스 보유자이거나 만성간염 환자인 경우는 입맞춤이나 성생활에 의해서 전염될 수 있으므로 상대편이 항체가 없다면 반드시 예방접종을 통해서 항체를 갖는 것이 바람직하다. C형 만성간염 환자도 B형 간염 예방백신을 맞는 것이 좋다.그 이유는 C형 간염 환자에게 B형 간염 바이러스가 중복 감염되면 간질환이 급속도로 악화되어 간경화로 쉽게 이행할 수 있기 때문이다. 외래를 보다 보면 B형 간염 예방백신을 3회 주사했는데도 불구하고 항체가 생기지 않는 경우를 종종 볼 수 있는데 이런 경우는 예방접종 주사부위를 바꾸어 보는 것이 좋다. 일반적으로 간염 예방접종은 팔의 근육에 맞는 것이 효과적인데 피하주사로 맞았다거나 엉덩이에 맞은 경우는 항체 생성에 보다 덜 효과적이라고 알려져 있다. 정상적으로 3회 팔에 근육주사를 맞았음에도 불구하고 항체 생성이 되지 않는 경우는 3회 더 예방접종을 하고 그래도 안 생기면 백신의 양을 2배 증량해서 주사한다. 드물지만 그럼에도 불구하고 항체가 안 생기면 인터루킨-2라는 면역증강제와 함께 주사하는 것도 방법이 된다.

간암 원인, 주목해야 할 만성 C형 간염에 대하여

우리들내과 안수열 원장해마다 증가하는 C형 간염…예방 백신 없지만 정기 검진과 치료로 완치 가능C형 간염은 A, B, C형 간염 중 아직 덜 알려진 간염이지만 B형 간염과 함께 간경화, 간암을 일으키는 주요 원인이다. 이러한 C형 간염이 지속적으로 증가하고 있으며, B형과 달리 예방백신이 개발되지 않아, 적극적인 검진과 치료가 필요하다.C형 간염은 무엇이며, 어떻게 예방하고 치료해야 하는지 우리들내과 안수열 원장을 통해 들어본다. Q. C형 간염은 A형이나 B형 간염에 비해 아직 생소하다. 위험성이나 질병 특성 등에 대해 잘 모르는 경우가 많은데 어떤 병인가?C형 간염을 간단하게 얘기하면 혈액을 매개로 감염되어 만성화되면 간경화, 간암으로 이어질 수 있는 위험한 간염이다. 위험성이 매우 높은 간염이지만, 잘 알려지지 않는 것은 질병의 역사가 짧기 때문이다. C형 간염은 발견된 지 오래되지 않았는데 처음에는 A형이나 B형으로 진단할 수 없는 간염이 있다는 것을 알게 되어 처음에는 ‘비A비B형 간염’이라고 불렀다. 연구가 거듭되면서 비A비B간염의 침팬지 혈액으로부터 지금까지 찾을 수 없던 새로운 간염 바이러스의 유전자 일부를 발견하고, 이후 세상에 알려진 것은 1989년으로 이제 20년이 조금 넘었다. 그만큼 역사가 짧아 아직 알려지지 않는 것이 사실이지만, 지속적인 연구로 C형 간염의 진단과 치료제는 이제 뛰어난 수준이다. Q. 전문가들 사이에서는 C형 간염이 B형 간염보다 더 위험한 간염으로 인식되고 있다는데, 그 이유가 무엇인가?C형 간염을 얘기할 때 B형 간염과 비교를 하는 것은 이 두 간염이 모두 간에 치명적인 문제를 유발한다는 데 있다. 최근 C형 간염의 위험성이 더 강조되고 있는 것은 ‘예방백신’이 개발되지 않았기 때문이다. B형 간염은 예방백신이 개발되어 있어 점차 줄어드는 간염인 반면, C형 간염은 아직 예방백신이 개발되어 있지 않아 예방이 어려운 질환이라는 특성을 가지고 있다. 또한 C형 간염 바이러스에 감염되면 만성화되는 비율이 70~80%에 이르고 20~25년의 기간을 거치면서 5~25%가 간경화로, 1~4%는 간암으로 발전하는 경과를 보여 위험성이 매우 높다. 또한 C형 간염에 대한 인식이 매우 낮은 것도 향후 C형 간염이 위험 간염으로 떠오를 수 있는 위험 요인이다. 만성 C형 간염 환자들이 초기 치료를 놓치고 심각한 상태에서 발견할 가능성이 높기 때문이다. 또 바이러스 감염자가 본인도 모르는 채 주변에 감염시킬 수 있는 위험성도 존재한다. Q. C형 간염 예방백신은 왜 개발되지 않는가?A형, B형 간염과 달리 예방백신이 개발되지 않은 것은. C형 간염 바이러스는 빈번하게 모습을 바꾸는 특성 때문이다. 침팬지의 감염 실험 결과를 보면 한번 C형 간염에 걸려 치료된 침팬지를 또 같은 바이러스로 감염시켜보니 또다시 급성 간염에 걸린 연구도 있다. 때문에 C형 간염 백신 개발은 어려울 것이라는 예측이 있다. 또 바이러스의 종류에 따라 표면의 성질이 조금씩 달라 하나의 백신이 모든 바이러스에 공동으로 유효하다고 생각할 수 없는 점도 있다. 그러나 현재 백신 개발 연구가 계속되고 있어 향후에는 백신이 개발될 것이라고 예상된다. 현재로서는 조기 검진과 치료가 최선이다. Q. 국내 C형 간염 환자가 많은가? 유병률은 어느 정도인가? 보고에 따라 차이가 있지만, 국내 유병률은 평균적으로 전 국민의 약 1%, 약 60만 명이 C형 간염 바이러스에 감염되어 있는 것으로 추정된다. 이는 결코 적은 수치가 아니다. 더욱 심각한 문제는 현재 C형 간염은 점차 증가 추세에 있다는 점이다. 질병관리본부의 매년 C형 간염 발생자 수 표본조사 결과를 보면 2002년 1927명에서 2010년 5630명으로 증가해 8년 동안 약 3배 정도 증가했다. 이는 표본 조사 결과이기 때문에 매년 훨씬 더 많은 새로운 감염자가 발생한다고 볼 수 있다. 또 C형 간염이 대부분 증상이 없이 진행되기 때문에 환자 본인이 자각하기 어렵고, 스스로 진단받는 경우가 적어 숨어 있는 환자가 많을 것으로 예상된다. Q. C형 간염에 걸리면 특히 위험한 군이 있나? 감염 연령이 고령자인 경우 특히 위험하다고 볼 수 있다. C형 간염은 45세까지는 천천히 진행되지만 일반적으로 50세를 넘으면 빨라진다. 나이가 들면서 저항력이 떨어져 바이러스의 활동성이 높아지므로 감염된 연령이 높으면 만성 간염이 빨라지는 것을 잊지 말아야 한다. 만성감염 초기 단계에서 진찰을 받아 음주량과 과로 방지, 스트레스 대책 등을 취해 간경변과 간암으로 이행되지 않게 관리하는 것이 중요하다. Q. C형 간염이 지속적으로 증가하는 것은 쉽게 전염되기 때문인가? 감염 경로가 무엇인가?C형 간염은 혈액을 매개체로 하는 비경구적 감염이다. 같은 공간에서 생활하거나 같은 식기를 사용하는 등으로 전염되지 않는다. 주사기를 공동 사용하거나 1992년 이전의 수혈, 혈액투석, 또는 성접촉, 모자간 수직감염 등을 통해 전염된다. 국내에서 보고된 감염 위험인자에는 수술, 문신(타투), 투석 등이 있으며, 피어싱과 귀 뚫기, 눈썹 문신 등 혈액이 묻을 수 있는 시술도 감염 요인이 될 수 있다. Q. C형 간염은 증상이 거의 없다고 했는데, 본인이 자각할 수 없는 것인가?C형 간염을 흔히 ‘침묵의 역병’이라고 부르기도 한다. 그만큼 감염돼도 증상이 없다가, 증상이 나타날 때면 이미 치명적인 간질환으로 발전된 상태인 경우가 많기 때문이다. 대부분 증상이 없지만, 이는 개인에 따라 다르다. 증상이 있을 경우, 피로감을 가장 많이 호소하고 그 외 오른쪽 상 복부의 통증, 메스꺼움, 식욕부진 등이 나타날 수 있다. 그렇지만 증상이 뚜렷하지 않아 증상을 보고 병원을 찾으면 병을 키울 수 있어, 평소 증상이 없더라도 정기적인 검진이 필요하다. Q. C형 간염을 예방할 수 있는 방법은 무엇인가? C형 간염을 예방할 수 있는 유일한 방법은 전염 경로를 피하는 것뿐이다. C형 간염은 바이러스에 감염된 환자 본인이 모르는 경우가 많아 가족이나 타인에게 감염시킬 위험성이 높다. 평소 면도기, 손톱 깎기 등을 개인별로 사용하고, 귀 뚫기나 피어싱, 문신 등 혈액이 뭍을 수 있는 행동은 피하는 것이 좋다. Q. C형 간염의 진단은 어떻게 하나? C형 간염의 진단은 혈액 검사를 통해 알 수 있는데, 일차 C형 간염 바이러스 검사에서 양성이라고 판정된 경우에 진단된다. C형 간염 바이러스에 감염된 후 약 7~8주 정도 경과돼 간세포가 어느 정도 파괴되면 우리 몸의 면역세포가 C형 간염 바이러스에 대한 항체를 만들므로 급성간염의 초기에는 검사 대상이 되는 항체가 나타나지 않고, 항체는 있어도 잘 안 나오는 사람도 있어 바이러스 여부 확인을 위해 유전자 검사인 HCV-PNA를 검사할 필요가 있다. 현재 C형 간염의 진단은 매우 정확하게 이루어지며 C형 간염의 진행 정도와 간 기능 등을 모두 확인할 수 있다. Q. C형 간염의 치료 기간 및 올바른 치료 가이드라인은 무엇인가? 현재 C형 간염 치료의 표준적 방법은 페그 인터페론과 리바비린의 병합 치료이다. 유전자형에 관계없이 완치에 도달할 가능성이 가장 높은 치료방법이기 때문이다. 그러나 페그 인터페론을 사용할 수 없는 환자에게는 기존의 인터페론과 리바비린의 병합치료를 할 수 있다. C형 간염은 유전자형에 따라 치료 기준이 다른데, 유전자형이 1형인 경우 페그인터페론과 리바비린을 48주 동안 사용한다. 유전자 1형 치료에 있어 치료 반응을 예측하는 인자가 매우 중요하다. 이 경우 치료 시작 후 12주 시점까지의 C형 간염 바이러스 감소율을 측정해 치료 전 바이러스 양과 비교해 1/100로 감소했거나 아예 음성이 된 경우를 ‘초기 바이러스 반응’이라고 하는데, 이 같은 반응이 있을 때 완치 가능성은 70% 이상으로 적극적인 치료를 권한다. 반면 초기 바이러스 반응이 없는 경우 완치 가능성을 2% 이하로 보고 되고 있기 때문에 치료를 중단하는 것을 권하고 있다. 유전자형이 2, 3형인 경우 페그 인터페론과 리바비린을 24주 동안 사용한다. 이 경우 완치율이 매우 높기 때문에 적극적으로 치료하면 완치될 수 있다. Q. 현재 C형 간염은 완치가 가능하다고 하는데, 어떤 치료제가 있나? 1992년 처음으로 인터페론을 C형 간염 치료에 사용할 때는 인터페론만 단독으로 사용했다. 당시 치료 성적은 10% 내외로 매우 저조했다. 때문에 c형 간염은 치료가 안 되는 병이라거나, 치료를 포기하는 경우가 많았다. 그러나 현재 페그 인터페론과 비바 비린 병용 요법을 사용하면서는 치료 성공률이 70~80%에 이를 정도로 발전했다. 페그 인터페론은 기존 인터페론에 비해 약효의 지속기간이 길어지도록 만든 것으로 기존 인터페론이 주 3회 주사였던 반면 페그 인터페론은 주 1회 피하주사로 우수한 치료 효과 보임과 동시에 환자들의 순응도가 높아졌다. 현재 페그인터페론은 두 가지 종류가 출시되어 있고 체중에 맞춰 주사할 수 있는 치료제로는 페그인트론이 사용되고 있다. C형 간염 치료제는 주사제의 정확한 용량이 중요한데, 페그인트론은 5개의 용량으로 출시된 체중 맞춤형 치료제로 환자의 체중에 맞게 투여함으로써 치료 성공률을 높인 것이 특징이다. Q. C형 간염 환자가 주의할 점이나 생활관리법은? 비만인 경우 비만을 줄이는 것이 중요하다. 비만인 경우 C형 간염이 생기면 혈액 검사에서 나온 이상치를 지방간에 의한 것인지, C형 간염에 의한 이상반응인지 구분하기 어렵다. 또 C형 간염에 의한 간세포의 장애가 지방간에 의해 혈류장애로 회복이 늦어지는 것도 문제이다. 따라서 C형 간염이면서 비만인 경우 체중을 줄이는 것이 중요하다. 단 단기간에 감량하기보다 6개월 정도 긴 시간을 들여 체중의 10% 정도를 줄여가는 것이 좋다. 식사는 탄수화물과 지방은 줄이고 단백질의 양은 줄이지 않는 것이 좋다. 운동을 할 때는 만성 간염의 정도에 따라 다르지만 간경변으로 진행된 경우가 아니라면 아침저녁 30분 정도의 조깅과 워킹은 지속해도 괜찮다. 술은 간이 손상될 수 있는 요인이기 때문에 피하는 것이 좋다. 완치 판정을 받은 경우라도 소량의 음주(맥주 중간 1병, 소주 반 병, 위스키 1잔) 정도로 제한하는 것이 좋다. 금연도 지켜야 한다. 담배가 직접적으로 간에 장해를 일으키지는 않지만, 담배에 함유된 니코틴, 타르 등의 화학물질이 체내에 들어오면 엔도제린 등 혈관을 수축시키는 물질이 방출돼 혈류를 막을 분 아이라 활성산소를 발생시키는 원인도 되기 때문이다. 국민일보 쿠키뉴스 이영수 기자 juny@kmib.co.kr

만성 B형 간염 치료 HBeAg

만성 B형 간염 치료에 있어반응 예측 인자로써HBsAg(표면항원)정량검사의 의의몇 년 전부터 만성 B형 간염의 항바이러스제 치료 시 그 반응을 보거나 아니면 내성을 찾는 데 있어 HBsAg의 정량검사가 현재 사용하고 있는 HBV DNA를 대신할 수 있는지 에 대한 연구논문들이 조금씩 나오고 있습니다.지금까지 B형 간염 치료를 하면서 환자의 치료반응 여부를 예측하는 도구로써는 HBeAg와 HBV DNA가 대표적으로 널리 사용되어 왔습니다.치료 도중 혹은 치료 후 “HBeAg 검사에서 음성이 되었다”라는 것을 소위 “e항원 혈청 소실”이라고 하는데 이것은 활동성 간염 환자에서는 현재 복용 중인 항바이러스제에 대하여 “매우 반응이 좋다”라는 뜻이고 “현재 간 조직의 간염 정도가 호전되어간다”라는 뜻입니다.결국 간경변으로의 진행이 지연되거나 예방이 된다라는 뜻이지요.아울러 간경변 환자에서는 간경변증의 합병증 발생이 감소 내지는 예방되고, 비대상성 간경변 환자에서는 생존율 향상을 의미하는 좋은 예측인자입니다.그래서 만성 B형 간염 치료 시 항바이러스제의 치료 종료 시점을 정할 때 e항원의 혈청 음전이 최소한 1년 이상이 되면 조심스럽게 주치의와 상의 후 항바이러스제를 끊을 수도 있게 되는 겁니다. 또 다른 예측인자가 HBV DNA인데 환자분들도 잘 알다시피 항바이러스제의 치료효과와 내성을 진단하는데 유용하게 쓰이는 표지자입니다.그 외에도 HBV DNA를 10,000 copies/ml 이하로 낮게 유지하면 간암 발생을 위험도 줄일 수 있다고 알려져 있어 B형 간염 바이러스로 인한 합병증을 감소시키는데 매우 유용하게 사용되는 표지자입니다. 이 두 가지 예측인자는 간 안에 존재하는 HBV cccDNA로부터 만들어진 것이라 일반적으로 B형 간염 바이러스에 감염된 간세포량이나 바이러스량과 직접적인 상관관계가 있습니다.그런데 최근 B형 간염의 진단에 사용해온 B형 간염 표면항원(HBsAg)이 HBV cccDNA의 또 다른 대체 표지자로써 제시되고 있습니다.기존의 HBeAg은 e항원을 만들지 못하는 HBeAg 음성 만성 B형 간염 환자에서는 사용할 수 없었고 HBV DNA 검사는 검사 자체가 예민해서 검사자의 숙련도에 따라 위양성(B형 간염 바이러스가 없는데도 불구하고 바이러스가 존재한다고 잘못 검사 결과가 나오는 경우)이 종종 나오는 경우를 볼 수 있었고 요즘 많이 사용되고 있는 real time PCR은 정확도는 좋아졌지만 검사비용이 비싸서 자주 검사를 할 수 없다는 문제가 있습니다.이에 반해 HBsAg의 양을 측정하는 정량검사는 검사 자체도 민감하면서 정확하고 검사비용 또한 싼 장점이 있습니다.2004년부터 HBsAg의 정량검사가 기존의 HBV DNA양과 상관관계가 있다는 연구논문이 나온 후 꾸준히 이 가설을 뒷받침하는 연구논문이 나오면서 현재는 치료 중 HBsAg의 양의 감소는 간내 HBV cccDNA의 감소와 함께 혈중 HBV DNA의 수치 감소를 반영할 정도가 되었습니다.그러므로 HBsAg의 정량 변화가 HBV DNA 수치의 변화와 직접적인 상관관계가 있기 때문에 항바이러스 치료 시 그 치료효과를 판정하는 데 있어 HBsAg의 정량분석이 HBV DNA의 수치를 대신할 수 있게 되었습니다. 하지만 HBsAg의 검사로써 HBV DNA나 HBeAg처럼 항바이러제의 치료효과를 판정하는 것은 무리가 있다고 보는 시각들도 아직은 많습니다.그 이유는 경구용 항바이러스제든 페그인터페론이든 이러한 항바이러그제들은 HBV DNA의 복제를 억제하는 약이기 때문에 그 효과를 보기 위해서는 HBV DNA를 직접 측정하는 것이 더 정확하다고 보기 때문입니다.그리고 이 사실을 뒷받침하는 최근의 몇몇 연구결과를 보면 경구용 항바이러스제(제픽스 , 헵세라, 바라클루드) 치료 시에는 HBsAg의 정량검사가 HBV DNA 검사의 정확성을 따라가지 못하는 것 같다고 하고 HBsAg 정량검사는 페그 인터페론으로 치료받는 환자에 국한해서만 유용하다고 보고하고 있습니다.그러나 앞에서도 언급했듯이 지금까지 치료반응 여부를 예측하는 HBeAg와 HBV DNA의 검사비용이 비싸서 자주 검사를 못하는 폐단이 있다 보니 HBsAg 정량검사가 상대적으로 유용성이 높을 것이라는 거지요.앞으로 의사분들이 임상에서 HBsAg 정량검사가 HBeAg과 HBV DNA 측정과 더불어 치료반응 예측인자로써 고려를 해 볼만한 검사로 생각됩니다.참조 : HBeAg의 의의는 페그 인터페론 치료 후 치료반응의 예측인자로써 참 중요합니다.인터페론 치료 종료까지 HBV DNA가 음전이 되지 않아 인터페론 치료에 반응이 없는 환자(무반응 환자라고 함)와 치료 종료까지는 반응이 없다가 치료 후 늦게 반응을 보이는 “후기 반응자”를 구별하는 데는 HBV DNA보다 훨씬 우수한 예측인자입니다.

B형간염의 치료시 문제점과 항바이러스제 내성이 생겼을

B형 간염의 치료시 문제점과 현재 복용중인경구용 항바이러스제가 내성이 생겼을 때어떤 약으로 바꾸어야만 하는가? **** 이글을 읽기 전에 이 내용은 저의 “간편한 세상” 2편(동아 출판사)에 실을 내용중 일부라 구어체가 아니고 문어체라는 점을 양해하시기 바랍니다.B형 간염의 치료 시 문제점일전에 다국적 제약회사에서 주최한 학술모임에 참여했다가 연자가 한 이야기가 참 가슴에 와닿아서 내 나름대로 우리 B형 간염 환자의 치료현황도 꼭 그런 경우와 같아 각색해 보고자 한다.미국의 유명한 골프선수인 타이거 우즈는 티샷을 할 때 거리나 지형에 따라 드라이버샷만을 고집하지 않고 우드샷이나 롱아이언을 고른다고 한다 . 이유는 좋은 스코아를 내기 위함일 것이다. 만약 이 선수에게 티샷은 무조건 롱아이언만 쳐야 한다고 제한을 한다면 자기 실력을 충분히 살리지 못하고 결과론적으로 좋은 성 적내지는 우승은 멀어질 수 있을 것이다.현재 B형 간염 환자 앞에는 치료에 있어서 많은 좋은 약들이 개발되어 있음에도 불구하고 우리나라 B형 간염 환자에게 쓸 수 있는 약들은 롱아이언만으로 티샷을 해야 하는 것처럼 1차약이라고 하는 약들만으로 치료해야 하는 제한된 현실이 참 안타깝다.지금까지 B형 간염 치료로 개발된 약들은 인터페론 알파, 앞의 인터페론을 보다 개량한 페그 인터페론과 같이 주사제가 2종류 있고 경구용으로 복용하는 라미부딘(제픽스), 아데포비어(헵세라), 엔테카비어 (바라클루드, 0.5 mg, 1 mg), 클레부딘(레보비르), 텔비부딘(세비보)등 5가지가 있다.간염치료에 있어 미국이나 유럽 이야기를 하지 않을 수 없는데 B형 간염 치료제가 대부분 미국에서 개발되고 유럽 등지에서 임상시험을 제일 먼저 실시하기 때문에 이 두나라의 임상시험 결과가 치료 모델이 되는 것은 극히 당연하다. 그래서 미국 간학회나 유럽 간학회를 우리나라 간을 전공하시는 선생님들이 빠지지 않고 매년 참석하는 이유가 거기에 있다.유럽 의사들은 B형 간염 치료에 있어 처음 치료하는 환자에게는 인터페론을 매우 선호한다. 그 이유는 유럽 환자들은 인터페론에 잘 반응하는 유전자를 가졌다거나 그 외에 몇 가지 요인이 있기 때문이다. 그래서 치료 효과가 아시아나 미국보다는 높아 B형 간염치료에 인터페론이 선호되고 있다.미국 의사들은 인터페론뿐만 아니라 경구 용인 아데포비어, 엔테카비어등 이 3가지 종류를 선호해서 B형 간염 환자에게 초치료로써 사용하고 있다. 이유야 항바이러스 효과가 다른 약제들에 비해서 높고 장기간 사용 시 약제의 내성율이 매우 낮기 때문이다.그렇다면 우리나라는 어떠한가?우리나라는 보험 제도에 묶여 처음부터 헵세라나 엔테카비어는 꿈도 못 꾼다. 다만 엔테카비어 0.5mg은 쓸 수 있는 실정이다. 페그 인터페론도 2종류(로슈회사의 페가시스, 다른 하나는 쉐링푸라우의 페그 인트론)있지만 B형 간염에는 페가시스만 2007년 6월부터 보험으로 인정되어 치료제로서 6개월간 사용할 수 있다.그러면 우리나라는 구체적으로 어떤 약으로서 처음 B형 간염 환자가 생기면 치료 약제로써 선택할 수 있나?1차 약으로써 쓸 수 있는 약들이 앞에서 말한 인터페론 알파제, 페그 인터페론은 페가시스만, 경구용으로는 라미부딘, 엔테카비어 0.5mg, 클레부딘, 텔비부딘이다. 텔비부딘은 보험인정이 되지 않아 아직 쓸 수 없는 실정이다. 미국의사들이 선호하는 헵세라나 바라클루드는 1차약에 내성이 생겨 간 기능이 다시 악화되고 또 YMDD라는 내성검사에서 내성이 있다고 판단될 때만 치료 약으로써 사용할 수 있다.1차 약이라고 무한정 쓸 수도 있는 것은 아니다. 라미부딘은 약이 시판된 지 어느덧 10여 년이 지나서 약가도 많이 내려 3000원대가 되었고 보험기간도 무한정되어 다행이지만 이 약은 반면에 너무 내성률이 높아 현재 미국이나 유럽에서는 B형 간염 환자에게 1차약으로 고려하고 있지 않는 실정이다 다만 우리나라에서는 가장 많이 1차 약으로 쓰고 있지만….2007년 2월에 나온 클레부딘은 현재 약가가 7300원대로써 조금 비싸다. 보험기간은 2년으로 제한되어 있다. 제픽스와 유사한 약으로써 시판된 지 1년밖에 안된 약이라 아직 치료율이나 내성율이 정확하지 않는 단점이 있지만 항바이러스 효과는 제픽스 보다 10배 높다고 알려진 약이고 향후 내성이 생겼을 때에 어떤 약으로 대체하는 것이 바람직하고 보험으로 약을 바꿀 수 있는지도 아직은 확실하지 않은 약이다.우리나라는 B형 간염의 유행지역이고 우리나라 인구의 약 7~8%가 B형 간염에 이환되어 있어 간염, 간경화, 간암이 발생률이 높아 40대 이상의 남성에 있어 이 질병은 사회적 문제가 되고 있는 실정이다. 이러한 현실에서 간염 환자의 조기 발견, 조기 치료로써 간경화, 간암으로의 진행을 막고자 항바이러스 효과가 뛰어난 제재의 선택이 필요함에도 불구하고 현실의 벽을 뛰어넘을 수 없다면 당연히 현재 쓸 수 있는 약으로써라도 최대의 효과를 거둘 수 있는 있도록 해야 할 것이다.나는 간환자를 전문으로 치료하는 내과 의사이다. 오늘도 심평원과 환자에게 쓴 약 때문에 실랑이를 했다. 보험기간이 지난 환자에게 또 보험으로 약을 줬다고 그 약 값을 날 보고 대신 내라는 것이다. 그래도 어쩔 수 없지 않은가…지금도 약 값을 내기가 어려운 실정인데 보험약가의 3-4배를 주고 약을 복용하라고는 내 양심이 허락하지 않으니…현재 복용 중인 경구용 항바이러스제가내성이 생겼을 때 어떤 약으로 바꾸어야만 하는가?현재 시판 중인 항바이러스제는 ① 뉴클레오사이드계와 ② 뉴클레오타이드계, ③ 사이클로팬탄계 3종류로 크게 나누는데 뉴클레오사이드계에는 라미부딘, 클레부딘, 텔비부딘이 있고 뉴클레오타이드계에는 아데포비어 앞으로 시판 예정인 테노포비어가 있고, 사이클로팬탄계에는 엔테카비어가 있다.현재 위에서 언급한 약제에 대한 내성 발현 시 교체할 수 있는 약들에 대한 임상검사도 역시 미국에서 많이 실행되었기 때문에 미국 간학회에서 발표한 “항바이러스제 내성 발현 시 약제 선택의 지침서”를 따르는 게 일반적인 견해이다.1) 라미부딘(제픽스) 내성이 생긴 경우우선 우리나라에서 1999년부터 B형 간염 환자에게 쓰기 시작하여 지금까지도 일선 내과 의사들이 가장 많이 사용하고 있는 약이 라미부딘이다. 이 약의 내성 발현율은 연간 약 20%씩 증가하는데 1,2,3,4,5년 내성발현율은 24, 42, 53, 67, 69%로 각각 알려져 있다. 이런 높은 발생률로 인해 이 약을 쓴 환자들은 대부분 약제 내성을 경험할 것으로 생각되는데 내성이 생기면 ① 라미부딘을 끊고 아데포비어로 교체하거나 아니면 ② 엔테카비어로 교체하는 것이 일반적이다. 라미부딘을 금방 끊고 아데포비어만 썼더니 간기능의 약화가 있다고 해서 2-3개월간 라미부딘과 헵세라를 병용해서 쓰다가 2-3개월 후 아데포비어만 쓰자는 연구도 있지만 아직은 병용치료에 있어서 한 가지 약제는 보험으로 인정하지 않는 관계로 그다지 이 병용치료는 일반화되지 않았다. 엔테카비어로 교체한 경우는 이전의 라미부딘 내성이 엔테카비어의 내성과 겹치는 부위가 있어 이미 라미부딘의 내성환자에서 엔테카비어로 교체는 아데포비어로 교체만큼은 널리 인정되지 않고 있다.2) 아데포비어(헵세라)에 내성이 생긴 경우아데포비어는 2004년에 시판되어 3년간 보험이 인정되는 약으로써 2004년에 제픽스 내성이 생겨 이약으로 교체한 환자들은 금년 들어 더 이상 보험가로 이 약을 복용할 수 없게 되었다. 어쨋든 이 약으로 바꾸었는데도 불구하고 이 아데포비어도 내성이 생겨 약효가 떨어지고 간 기능이 악화되면 이전에 썼었던 ①라비부딘을 첨가해서 쓰는 방법과② 아데포비어를 끊고 앞으로 시판될 테노포비어로 교체를 생각할 수 있고③ 엔테카비어로 교체하는 방법이 있다.3) 엔테카비어(바라클루드)에 내성인 생긴 경우아데포비어나 테노포비어로 교체한다4) 텔비부딘(세비보)에 내성이 생긴 경우아직 이약은 우리나라에서 보험으로 인정이 되지 않은 관계로 잘 알려져 있지 않지만 임신해서도 쓸 수 있는 유일한 약이기 때문에 소개하고자 한다. 라비부딘이나 클레부딘과 같은 계열의 약이기 때문에 라미부딘과 동일하게 약을 교체하면 된다.5) 클레부딘(레보비르)에 내성이 생긴 경우이 약은 2007년 2월부터 국내에 시판된 약으로 다른 약과 달리 국내 제약회사(부광약품)의 제품이다. 그래서 타 회사에서는 “애국심에 호소하는 약이다”라는 폄하된 평가도 받지만 앞에서도 언급했지만 장기간 치료 효과에 대한 데이터와 치료 내성이 생겼을 때의 지침서가 따로 없다는 것이 이 약을 복용하는 환자나 처방하는 의사들의 고민이다. 그러나 이 약이 라미부딘과 같은 뉴클레오사이드계열의 약이다 보니 약의 내성도 저의 경험에 비춰보면 라미부딘과 같이 YMDD의 변이장소인 rt108, rt240에서 빈번히 발생하므로 아데포비어가 가장 바람직하고 아데포 비어를 사용할 수 없는 신장애 환자는 엔테카비로로 교체하는 것이 바람직하리라 생각한다. 하지만 우리나라 보험 규정에 라미부딘을 사용하여 내성이 생긴 경우만 아데포비어나 엔테카비어로 교체하여 보험 약가로 처방받을 수 있고 아직 클레부딘을 써서 내성이 생긴 환자는 공식적으로 보험으로 아데포비어나 엔테카비어를 쓸 수 없는 것이 현 보험체계이다. 최근 부광제약회사측에서는 클레부딘 내성환자의 경우 Case by case로 아데포비어를 보험으로 처방 받을 수 있게 되었다고 하는데 아직은 그 절차가 쉽지는 않는 것 같다.