바이러스 반응에 따른 치료
요즘 C형 간염 환자들이 점점 늘어가는 추세에 있습니다. 이유는 여러 가지 있을 수 있겠지만 검사 방법의 다양성과 정확성이 한몫을 하는 것 같습니다. 하지만 아직은 검진센터에서 위 양성률(C형 간염이 없는데도 불구하고 C형 간염이 있다고 잘못 검사가 나오는 경우)이 높아 저희 병원을 찾는 환자 중에는 없는 C형 간염을 검진 센터에서 있다고 하는 바람에 애초에 없었던 C형 간염을 찾는 수고를 하는 경우가 참 많이 있습니다.
C형 간염 환자가 많다 보니 자연히 치료하는 케이스가 늘어나고 그러다 보면 완치되는 분도 계시지만 실패하는 경우를 많이 보게 됩니다. 실패의 원인은 초기 12주째까지 인터페론 용량을 충분히 쓰지 못한 경우를 들 수 있는데 이유야 당연히 백혈구 감소증과 혈소판 감소증, 인터페론에 대한 심한 자각증상 때문이겠죠. 그러나 실패한 케이스에서 얻은 교훈은 치료 12주까지는 어떤 부작용이나 혈액검사상 이상 소견이 있다 하더라도 되도록 정해진 인터페론 용량을 쓰는 것이 치료 효율을 높이는 방법이라는 것을 알게 되었습니다.
재발률이 높은 원인은 잘 알다시피 리바비린을 충분하게 복용하지 않은 경우를 들 수 있습니다. 환자가 속이 쓰리다, 소화가 안된다, 빈혈로 인해 숨이 차다 등등의 호소를 하는 바람에 용량을 기준 용량의 50% 까지 줄이다 보면 재발률은 그만큼 높아집니다.
인터페론처럼 되도록 정해진 용량의 80%까지는 복용하도록 환자를 격려하는 것이 중요합니다.
오늘은 기존의 만성형 간염의 표준 치료인 pegylated INF-알파와 리바비린 병합요법을 유전자형에 따라 24, 48주로 국한시키기보다는 치료 반응에 따라 치료 기간의 단축과 연장을 탄력적으로 하자는 “ 바이러스 반응에 따른 치료”에 대해서 살펴보고자 합니다.
만성 C형 간염의 표준 치료는 pegylated INF알파와 리바비린 병합요법입니다. pegylated INF에는 pegylated-2a(페가시스)와 pegylated INF-알파2b(페그 인트론)가 있고 용량은 페가시는 180, 135, 90μg/kg/week이 있고 페그 인트론도 체중에 따라 1.5 μg/kg/week로써 120, 100, 80, 50μg을 선택해서 사용하고 있습니다.
리바비린은 유전자형 1형과 4-6형은 체중에 따라 15mg/kg/day로 투여하며, 유전자형 2형과 3형은 800mg/day를 투여합니다. 요즘은 유전자형 2,3이지만, 체질량지수(BMI)가 25이상인 비만환자이거나 낮은 반응률을 나타낼 것으로 예상되는 환자들(인슐린 저항성, 대사 증후군, 심한 섬유화 또는 간경변증, 고령)인 경우 체중에 따라 용량을 증량합니다.
그런데 최근 Pegylated INF-알파와 리바비린 병용치료의 기간을 치료 중 바이러스 반응에 따라 조정하고자 하는 연구논문들이 많이 나오고 실제적으로 유럽 여러 나라와 일본에서는 그렇게 치료하고 있습니다.
치료하는 동안 HCV RNA를 치료 전, 4주, 12주, 24주에 검사하는데 SVR(“완치” 라고 생각하셔도 됩니다)을 보일 가능성은 HCV RNA가 소실된 시점과 비례합니다. 즉 치료 후 4주째에 HCV RNA가 소실되면 SVR은 거의 100% 가능성이 있다고 알려져 있고, 12째 HCV RNA가 소실되면 SVR은 70%, 12주 이후는 24.5%정도로 성적이 많이 떨어집니다.
그래서 RVR(rapid virological response, 치료 4주에 HCV RNA의 소실)이 있는 경우는 SVR이 높으므로 치료의 부작용을 감안하여 치료 기간을 줄여도 치료성적에 크게 차이가 없는 범위에서 치료 기간을 단축하고자 하고 치료 12주까지도 HCV RNA가 음성이 안되는 경우는 치료를 연장해서라도 치료율을 높이고자 하는 것이 이 치료법의 취지입니다.
지금까지 유전자형 1형과 4형은 48주 동안 치료하며 유전자형 2형과 3형은 24주 동안 치료하는 것이 원칙입니다. 유전자형 1형에서 RVR을 보이면서 치료 시작 시 HCV RNA 치가 낮은 경우(<400,000-800,000 IU/mL)는 치료 기간을 24주로 단축하고 HCV RNA가 높을 때는 48주 치료를 유지합니다.
유전자형 1형에서 EVR(early virolgical response, 치료 12주에 HCV RNA의 소실)을 보이는 경우는 기존의 치료 기간대로 48주 동안 치료합니다. 유전자형 1형에서 DVR(delayed virogical response, 치료 12주에 HCV RNA가 치료 전보다 2 log10 IU/mL 이상 감소되고, 치료 24주째 검출되지 않는 경우) 인 경우는 24.5%정도로 치료성적이 낮을 것이 예상되므로 72주까지 치료 기간을 연장하는 것이 바람직합니다.
유전자형 2형, 3형에서 RVR을 보이면서 치료 전 HCV RNA 치가 낮을 때(<400,000-800,000 IU/mL)는 치료 기간은 16주로 단축합니다. 하지만, 유전자형이 2형, 3형이라도 치료 반응에 좋지 않은 영향을 미치는 요인(진행된 섬유화나 간경변증, 인슐린 저항성, 대사 증후군, 지방간 등)을 가지고 있으면, 48주 또는 72주까지 치료 기간을 연장하는 것이 좋다고 합니다.
단, 모든 유전자형에서 치료 12주에 HCV RNA가 2 log10 IU/mL 이상 감소되지 않거나, 치료 24주까지 HCV RNA가 검출되면 SVR이 1-3%이므로 치료를 중단합니다.
그러나 바이러스 반응에 따른 치료가 환자의 입장에서 치료율도 높이고 부작용도 줄이고자 하는 치료법이기는 하지만 Pegylated INF-알파와 리바비린 치료 시 정해진 기간 동안 용량의 감량이나 중단 없이 치료가 이루어지면 SVR을 향상시킬 수 있다는 것은 꼭 명심하시기 바랍니다. 그러므로 인터페론 치료 시작 전 환자에게 치료 계획, 부작용 및 부작용 발생 시 증상 완화에 도움을 줄 수 있는 약제 등에 대해 충분히 교육을 시켜 치료 중단을 가능한 줄이고 치료 전 체중 감소로 SVR을 높혀야만 합니다.
술은 간 섬유화를 증가시키고 치료 효과를 떨어뜨리므로 치료 전 금주가 필요하고 인슐린 저항성은 간 섬유화를 증가시키고 치료 효과를 감소시키므로 인슐린 저항성을 야기하는 비만, 과체중을 교정하고 인슐린 저항성을 감소시키는 약제의 병용투여가 도움이 될 수 있습니다.
