최근 들어 새로운 경구용 항바이러스제의 개발은 20년 전까지만 해도 꿈도 꾸지 못할 정도의 놀라운 치료효과를 가져왔습니다. 그러다 보니 과거에는 치료의 범주에 포함되지 않았던 비대상성 간경변 환자에게도 항바이러스제를 안전하게 쓸 수 있는 시대가 되었습니다.

그래서 오늘은 간경변 환자에게는 어떤 항바이러스제가 바람직하고 그 약이 어느 정도의 치료효과를 갖고 있는지를 살펴보겠습니다.

간경변은 대상성 간경변과 비대상성 간경변으로 대별합니다. 대상성 간경변은 이름 그대로 간경변이라도 간 기능이 어느 정도 잘 유지되어 만성 간염의 상태와 별 차이를 보이지 않으면서 간 손상이 있어도 금방 보완이 되는 상태를 말합니다. 반면에 비대상성은 간경변이 심해지면서 간으로 유입되는 문맥의 혈압이 높아져서 생기는 합병증(예, 복수, 식도정맥류 등)을 가지고 있는 상태를 말합니다.

간경변을 분류하는 다른 방법으로써 "Child 분류"가 있습니다. 정상인과 비교해서 전체 간세포 양의 30% 미만이 상실된 경우를 Child A라 하고 50~70%인 경우를 Child B, 90~95% 상실한 경우를 Child C라 합니다.

대상성은 Child A와 B의 일부분을 포함하고, 비대상성인 경우는 Child B의 일부와 C를 포함한다고 보시면 됩니다.

1. 우선 대상성 간경변증 환자에서의 항바이러스제 치료를 살펴보면

2007년 개정된 우리나라 만성 B형 간염 치료 지침을 보면 대상성 간경변증 환자는 만성 간염 환자의 일차 약으로 사용되는 약제들 즉 인터페론 알파, 페그 인터페론 알파, 제픽스, 헵세라, 바라클루드, 레보비르, 최근에 보험 등재된 세비보 중 하나를 선택해서 사용할 수는 있으나 수직 간염이 많은 우리나라의 특성상 만성간염에서 간경변이 진행될 때까지 수년간 이미 라미부딘이나 레보비르 같은 약제를 사용한 환자들이 많고, 또 그런 약을 처음부터 쓰지 않았다 하더라도 간경변증 환자는 부작용과 내성 발현율이 높은 약제들은 되도록 피하는 것이 원칙이기 때문에 유럽이나 미국에서는 헵세라나 헵세라보다 더 상위의 약인 테노포비어(상품명은 비리아드), 바라클루드 등을 일차 약으로 간경변 환자에게 사용하고 있지만 우리나라는 바라클루드 0.5mg이 우리나라 보험제도에 맞출 때 바람직하다고 생각됩니다.

또 어느 정도의 간경변증 환자를 치료해야 하는가? 하는 것도 중요한데 과거에는 HBV DNA가 10만 copies/ml 이상되는 경우를 치료 대상으로 삼았지만 2007년 미국 간학회에서 1만 copies/ml 이상이 되면 치료 대상으로 삼았다가 2009년 유럽 간학회에서는 이제 간경변 환자에서 HBV DNA가 검출만 되어도, 또 간염수치가 정상보다 높으면 치료를 해야 한다고 권장하고 있습니다.

2. 비대상성 간경변 환자의 치료는 처음부터 HBV DNA가 검출되면 간염수치(AST/ALT)에 관계없이 치료를 시작해야 합니다. 하지만 우리나라에서는 대상성이든 비대상성이든 아직도 간염수치가 80 이상이 되지 않고 HBV DNA가 20000 IU/ml (10만 copies/ml) 이상되지 않으면 보험이 안 되는 규정이 있지만 반드시 환자의 동의를 얻어서라도 치료를 권장해야 합니다.

치료약제는 대상성 간경변증 환자의 약제와 동일한데 우리나라 간경변증 환자의 경우는 헵세라와 제픽스 병용치료를 하고 있는 환자분들이 많이 있고 바라클루드 단독 치료 중인 환자도 많이 있습니다. 치료기간은 만성 간염 치료기간이 e항원이 소실되고 나서 1년 혹은 2년 더 치료를 권장하지만 비대상성 간경변증 환자에서는 평생 혹은 간이식 시행할 때까지 투약을 원칙으로 하고 있습니다.

3. 간경변 환자에게 항바이러스제의 투여는 간암의 발생률을 현저히 감소시킨다는 의미에서도 반드시 투약을 해야 합니다.

경구용 항바이러스제의 투약이 간암 발생 예방 효과를 보기 위한 연구가 2004년 홍콩에서 이루어졌는데 경구용 항바이러스제 복용 군에서 현저히 간암 발생률이 낮았을 뿐만 아니라 간암 환자의 간이식 후 재발과 간암 환자의 수술 후 재발에도 혈중 HBV DNA 수치가 중요한 변수이기 때문에 어떻게든 바이러스의 역가를 낮추는 것이 바람직합니다.

결론적으로 대상성 혹은 비대상성 간경변증 환자에서 항바이러스제의 복용은 간암의 발생을 예방하고 간경변증의 합병증 발생을 지연시키기 때문에 반드시 조기에 진료담당 의사 선생님과 상의하여 HBV DNA가 검출이 되면 치료를 하셔야 하고 약제 선택은 간경변증이라는 특수한 상황을 고려할 때 치료반응이 신속하고 약제의 내성 발현이 낮은 약제를 고려하여 잘 선택해야 합니다.