오늘 젊은 환자분이 진료 중에 원장님! 전 언제까지 약 먹어야 됩니까?

B형 간염 치료제는 이미 나와 있는데 제약회사가 돈 벌기 위해서 지금보다

더 나은 약을 안 판다는데 원장님 그런 이야기 들어 보셨어요?

참 뚱딴지같은 이야기입니다만 얼마나 치료하기가 지루하면 인터넷에서 떠도는

황당무계한 이야기를 저한테 할까 싶어 웃고는 넘어갔습니다만 뒷맛은 좋지 않더군요.

어제 “비리어드” 제조사인 미국의 길리어드 한국지사에서 직원이 저희 병원을 방문했습니다.

두툼한 A4 용지 프린트물을 줘서 받아보니 지난달 11월 미국 워싱턴 DC에서 열린 미국 간학회에서

발표된 최근 비리어드 7년간 치료성적이었습니다.

치료성적은 당연히 내성이 아직 전 세계에서 한 건도 발생하지 않았고 내성이 의심된 환자에게

비리어드를 2배 용량을 복용시켰더니 다시 바이러스가 억제되어 결과적으로 아직은

내성이 전 세계에서 한 건도 보고 되지 않았다 하니 비라어드는 확실히 지금까지의

항바이러스제와는 다른 약인 것만은 분명한 것 같습니다.

자 ! 약은 좋다고 하는데 무슨 약을 7년간 씩이나 먹어야 하는지 궁금하지 않습니까?

언제까지 약을 먹어야 하는지? ...무슨 항바이러스가 몸에 좋은 보약도 아닌데 말이지요...

어쨌든 일단 B형 간염치료를 시작했으면 B형 간염 바이러스를 우리 몸에서 완전히 제거하고

항체를 획득하는 것이 제일 좋겠지만 현실적으로 어렵다 보니 일반적으로 간염이 간경변이나

간암으로 진행하지 않을 최소한 그 시점까지는 치료해야 되는 것이 당연하겠지요.

문제는 그 시점를 어떻게 정하느냐?인데 지역마다 나라마다 조금씩 다르긴 하지만

임상적으로 지금까지 간 전문의들이 정해 놓은 종료 시점은

1) 간염 수치 중 ALT( sGPT)가 정상이 되어야 하고,

2) e항원이 소실 또는 e항원 소실과 함께 e항체가 양성으로 된 소위 혈청전환되어야 하고,

3) B형 간염 바이러스( HBV DNA)가 검출 한계 이하로 확인되어야 하고,

4) 마지막으로 섬유화 소견이 더 이상 진행하지 않고 염증소견이 호전되었을 때로 하자는데는 이견이 없습니다.

가장 중요한 종료 시점 표지자가 e항원의 혈청전환 즉 e항원이 음성이 되고 e항체가 양성이 되는 것인데 그 이유는

1) e항원이 양성인 만성 B형간염 환자는 e항원이 음성인 B형 간염 환자보다 간암 발생률이 6-7배 높고

2) e항원 혈청 전환되면 환자의 80~90%에서 간염 수치가 정상이 되고 조직학적 염증 소견 이 호전이 되고

3) e항원의 혈청전환이 20년 이상 유지되는 환자들은 95% 이상 생존 가능하기 때문에 e항 원의 혈청 전환이 의미가 있었고

4) 과거 인터페론 주사 치료 후 e항원의 혈청전환이 있었던 환자들은 혈청전환이 없었던 환자군에 비해

생존율뿐만 아니라 간염의 합병증 발생이 현저히 낮았다는 점들이 종료 시점으로써 매우 의미가 있다고 알려져 왔습니다.

하지만 e항원은 바이러스가 만들어 내는 단백질에 불과하다는 학설로써 치료 종료 시점으로써는 합당하지 않다라고 반박하는 일부 의사들이 있는 것도 사실입니다.

이런 분들은 인터페론 치료 시에는 약 20~30% 정도 혈청 전환이 나타나지만 경구용 항바이러스제인

경우는 1년 복용 후 혈청전환율이 훨씬 낮아 15~ 20% 정도라고 보고하면서 게다가 약을 중단하는 경우 40% 정도에서 다시 e항원이 양성이 되므로 e항원의 혈청전환이 종료 시점 표지자로써는 합당하지 않다고 주장합니다.

하지만 다른 연구에서는 경구용 항바이러스제 복용으로 e항원의 혈청 전환이 이루어지고 나서

약을 바로 중단하지 말고 1년 이상 더 복용한 경우는 8%에서만 e항원의 재양성이 관찰되었기 때문에

경구용 항바이러스제를 복용하는 경우는 혈청전환 후 최소한 1년 이상 치료를 더 하는 것이 바람직하다고 권장하고 있습니다.

그래서 대한 간학회에서도 현재 경구용 항바이러스제를 복용한 경우는 e항원의 혈청 전환 후 최소한 1년 이상 더 복용하고 중단할 것을 권장하고 있는 이유가 여기에 있습니다.

HBV DNA는 이전부터 혈액에서 음성인 경우 혹은 2000 IU/ml이하인 경우는 간경변이나 간암의 발생이 유의하게 적다는 것이 잘 알려진 사실로써 HBV DNA를 검출한계 이하로 감소 유지하는 것이 치료 종료 시점의 중요한 표지자입니다.

마지막으로 간의 조직학적 호전은 만성 B형 간염 질환의 진행을 평가하는데 매우 중요한데 그래서 요즘 나오는 비리어드나 바라클루드의 치료성적을 보면 조직학적 호전이 많이 개선되었다는 점을 부각시키고 있습니다.

하지만 조직학적 호전은 간조직 검사를 해야 한다는 단점이 있어서 그다지 실제 임상에서는 이용되기가 어렵습니다. 위의 4가지 사항 외에도 최근에는 B형 간염이 있나 없나를 확인하는 HBsAg(B형 간염 표면 항원)의 소실이 종료 시점으로 매우 중요하게 대두되고 있습니다.

과거에는 B형 간염 표면항원 검사는 간염에 걸렸었나를 보기 위해 한 번 정도 해 보던 검사였지만 지금은 치료 종료 시점의 표지자로써 중요시되었습니다. 그 이유는

1) HBsAg이 치료 중 혈액에서 음성이 된 환자를 5년간 추적 연구해 보니 HBsAg이 음성이 된 시점에 간경변의 소견이 없었던 환자는 추적 검사를 해보니 간경변이나 간암이 전혀 안 생겼는데 HBsAg이 양성으로 남아 있던 환자는 3-4%에서 간경변이 진행되고 1% 정도에서 간암이 발생을 하더라는 것입니다.

2) 특히 40세 이전에 HBsAg이 소실된 환자는 그 이후 간암이 거의 발생하지 않더라는 연구보고가 있어

HBsAg의 소실은 치료 종료 시점을 결정하는데 매우 의미가 있게 되었습니다. 그래서 대한 간학회에서는 종료 시점을 정하기를

1) 페그인터페론은 48주 치료 후 종료하고

2) e항원이 양성인 만성 B형 간염 환자에서 경구용 항바이러스제는 HBV DNA 음전 및

HBe Ag소실 또는 혈청 전화이 이루어지면 이후 최소한 12개월 이상 투여할 것을 권장한다고 못 박았고

3) e항원이 음성인 만성 B형 간염 환자에서 경구용 항바이러스제는 6개월 간격으로 3번 이상 검사해서

HBV DNA가 검출되지 않으면 항바이러제의 투여 중단을 고려할 수는 있지만 더욱 바람직한 것은

HBsAg의 소실을 보일 때까지 사용할 것을 권장하고 있습니다.